Novedades en enfermedades colestásicas / Latest advances in cholestatic diseases

Cholestatic liver diseases arise from impaired hepatobiliary production and excretion of bile. They have some common clinical manifestations and pathogenic features, but at the same time differences that require a special approach. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and drug induced liver cholestasis are the most common reversible intrahepatic cholestasis. Primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis are chronic cholestatic diseases. This review will be focused on these two types, in particular their clinical and therapeutic management and complications. While in recent years there has not been much change in the basic clinical approach of these diseases, every day we receive more information from both the basic and clinical science studies, which has enabled to develop new therapeutic lines and reject others that have not confirmed effectiveness.

Las enfermedades colestásicas se caracterizan por la disminución de la formación o excreción del flujo de bilis. Ellas tienen ciertas manifestaciones clínicas y mecanismos patogénicos comunes, pero a su vez diferencias que requieren un enfrentamiento no siempre similar. La colestasia intrahepática del embarazo(CIE) y la colestasia secundaria a fármacos son las más frecuentes dentro de las colestasias intrahepáticas reversibles. La cirrosis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP), son las enfermedades colestásicas crónicas en que centramos esta revisión, en particular en los aspectos clínicos y de manejo terapéutico tanto de éstas, como de sus complicaciones. Si bien en los últimos años no ha habido un cambio significativo en el manejo fundamental de estas enfermedades, cada vez tenemos más información tanto en el área de ciencias básicas como en aspectos clínicos, lo que ha permitido ir desarrollando nuevas líneas terapéuticas y descartando otras que no han confirmado efectividad.

Ruptura espontánea de metástasis hepática de cáncer anal espinocelular y hemoperitoneo masivo: reporte de un caso / Spotanous rupture of hepatic metastasis of spinocelular anal cancer and masive hemoperitoneum: case report

Presentamos el caso de un hombre de 61años ingresado al servicio de urgencia por hematemesis y síncope. Previamente había sido tratado por cáncer anal espinocelular sin evidenciade recidiva. Al examen físico destacaba palidez, taquicardia y sudoración. Se realizó endoscopia alta que evidenció lesiones no significativas. El paciente evolucionó con shock hipovolémico y coagulación intravascular diseminada.La tomografía computarizada de abdomen demostró líquido libre intrabdominal y tumor hepático con signos de ruptura. Se realizó laparotomía de urgencia, posteriormente se efectuó embolización selectiva de arteria hepática derecha con buen resultado clínico. La biopsia del tumor hepático resultó compatible con metástasis de cáncer anal espinocelular.

A 61 years old man was admitted in emergency room by syncope and hematemesis. He has been treated by spinocellular carcinoma of the anus without evidence of relapse. At physical examination pallor, sweet and tachycardia, were observed. Upper endoscopy showed no significant lesions. The patient progressed to a hypovolemic shock and intravascular disseminated coagulation. The Abdominal CT revealed massive hemoperitoneum and a single hepatic mass with signs of rupture. The initial treatment was emergency surgery. In a second time selective hepatic artery embolization was done with successful clinical outcome. Biopsy o the liver tumor revealed hepatic metastasis of anal cancer.

Mucosa gástrica heterotópica en esófago proximal: incidencia en nuestro medio / Incidence of heterotopic gastric mucosa of the proximal esophagus in Chile

Heterotopic Gastric mucosa (HGM) has been described in the duodenum, Meckel's diverticulum and proximal esophagus. The aim of this research was to assess the frequency and clinical aspects of HGM in cervical esophagus in a group of unselected patients. Methods: A prospective precise endoscopic evaluation, war perfomed in 200 unselected patients, referred for diagnostic upper GI endoscopy, in whom the esophageal pull through was very slow, with a careful observation of the esophagus. The presence, size, macroscopic aspects and associated symptoms were recorded. Results: Four patients (2 percent) had HGM in this serie. Lesions presented as an area of gastric appearing mucosa, surrounded for normal esophageal mucosa, with a maximum size of 2 cm. No erosions, ulcers or local malignan lesions were diagnosed. One patient had upper dysplagia. Conclusion: Systematic endoscopic examination of the upper esophagus was followed by the observation of HGM which was sometime associated to symptoms.

Se ha observado mucosa gástrica Heterotópica (MGH) en el duodeno, divertículo de Meckel, y en el esófago proximal. El objetivo del presente trabajo fué caracterizar la frecuencia y presentación de MGH en esófago cervical en un grupo no seleccionado de pacientes. Métodos: Se evaluaron endoscópicamente en forma prospectiva, 200 pacientes sucesivos, a los cuales se realizó retirada endoscópica lenta con observación minuciosa del esófago superior, se registró la presencia de MGH tamaño, aspecto macroscópico y síntomas asociados. Resultados: En 4 pacientes (2 por ciento) se encontró MGH. Un paciente presentaba disfagia moderada. Las lesiones presentaron un aspecto de mucosa gástrica en mucosa esofágica normal, sin erosiones, úlceras o sospecha de malignidad, con un diámetro máximo de 2 cm. Conclusión: La observación dirigida del esófago superior permite describir la presencia de MGH a este nivel, la que puede asociarse a sintomatología.

[Detection of gastric preneoplastic lesions with serum levels of pepsinogen in Chilean subjects]. / Detección de lesiones preneoplásicas gástricas mediante niveles séricos de pepsinógeno en población chilena.

BACKGROUND: Gastric cancer has a direct relation with chronic atrophic gastritis (AG) and intestinal metaplasia (IM), considered as preneoplastic lesions. Determination of serum pepsinogen llevéis (PGI) and pepsinogen I / pepsinogen II ratio (PGI/PGII) can detect this conditions; achieving 70-90% of gastric cancer detection in early stages. AIM: To determine the cut-off values for serum PGI and PGI/PGII in Chilean subjects, for the detection of gastric preneoplastic lesions, establishing their sensitivity, specificity, positive (PPV) and negative (NPV) predictive values. PATIENTS AND METHODS: Prospective study of patients subjected to upper gastrointestinal endoscopy and determination of serum pepsinogen levels. The presence and severity of preneoplastic lesions were compared with serum levels of PGI and PGI/PGII. RESULTS: A total of 56 men and 44 women were studied, with a mean age of 43 (14-77) years. There was a significant association (p <0.001) of PGI and PGI/PGII with AG and IM. We obtained a cut-off value of 2.3 for PGI/PGII (sensitivity =70%>, specificity =92%>, PPV =60%>, NPV =95%) and 36 ng/ml for PGI (sensitivity =62%o specificity =64%o, PPV =20%o, NPV =91%), for detection of moderate to severe AG. No patient with normal mucosa had a PGI <20 ng/ml. The combined criteria of PGI/II < or = 2.3 and/or PGI < or 20 ng/ml, obtained a sensitivity of 85%o, specificity of 92%>, PPV of 65%o, and NPV of 97%o. CONCLUSIONS: We confirmed a strict relation ofPGIand PGI/PGIIwith the presence of preneoplastic gastric lesions in Chilean patients.

Fibrosis retroperitoneal: caso clínico y revisión de la literatura / Retroperitoneal fibrosis: clinical case and literature review

La fibrosis retroperitoneal constituye una afección infrecuente y de causa generalmente no identificable, sin embargo, se ha descrito su asociación con algunas drogas, enfermedades del tejido conectivo y patología neoplásica. Se caracteriza por el depósito de tejido fibroso en el retroperitoneo y manifestaciones secundarias a la compresión ureteral o de estructuras vasculares. Las técnicas de imágenes (principalmente la tomografía axial computarizada) resultan importantes en su sospecha y diagnóstico diferencial, con utilidad en la exclusión de una enfermedad tumoral subyacente. La biopsia abierta se considera el gold standar para establecer el diagnóstico, cobrando especial relevancia en los casos sin una causa evidente. El enfrentamiento terapéutico tradicional se basa en la cirugía (ureterolisis) y suspensión de drogas potencialmente injuriantes, pero diferentes terapias médicas han sido planteadas, incluyendo el uso de corticoides, inmunosupresores y tamoxifeno, ya sea en forma exclusiva o asociados a técnicas intervencionistas o quirúrgicas propiamente tales.

Clinical response to neoadjuvant docetaxel predicts improved outcome in patients with large locally advanced breast cancers.

PURPOSE: In the adjuvant setting, taxanes modestly improve clinical outcome and survival. The goal of the present study was to define the efficacy of neoadjuvant docetaxel in treatment-naïve large, locally advanced breast cancers and to better understand docetaxel's mechanism of action by evaluating biomarker modulation in response to treatment. PATIENTS AND METHODS: Fifty-one patients were enrolled. Patients received four cycles of docetaxel (100 mg/m2 q3weeks) followed by surgery and four cycles of doxorubicin and cyclophosphamide (60/600 mg/m2 q3weeks). Radiation and hormonal therapy were given if clinically indicated. Clinical responses were assessed at completion of neoadjuvant docetaxel. Pathological responses were considered complete (pCR) if no tumor cells were identified in the surgical specimen or near complete (npCR) if only occasional scattered tumor cells were seen. Proliferation (Ki-67) and apoptosis (cleaved caspase-3) were measured by IHC in tissue obtained at baseline and at surgery. RESULTS: The median tumor size was 9 cm (range 4-30 cm). Objective response rate was 75% with clinical complete response in 27%, partial response in 48%, and stable disease in 25% of the patients. pCR/npCR was reported in 20% of patients. With a median follow up of 28 months, 98 and 78% of the patients were alive at 12 and 24 months, respectively. Overall survival at 24 months was significantly better in patients who achieved a clinical response, 85 versus 51%, p = 0.008, but pCR/npCR was not a significant predictor of outcome. Apoptosis was induced in clinical responders (p = 0.002), while the proliferation index did not change significantly. In patients who had no clinical response to docetaxel, neither apoptosis nor proliferation changed significantly. CONCLUSION: Neoadjuvant single agent docetaxel is effective in treating patients with large locally advanced breast cancer and clinical response is associated with improved survival. Docetaxel acts therapeutically by inducing apoptosis and this can be used as a marker of response.

Colonoscopía terapéutica / Therapeutic colonoscopy

El constante desarrollo de la colonoscopía terapéutica ha permitido su progresiva aplicación en diversas patologías, en forma segura, efectiva y menos agresiva, reduciendo considerablemente el número de intervenciones quirúrgicas. En la hemorragia digestiva baja tiene su aplicación no sólo al permitir identificar la lesión causal, sino también, utilizando diferentes técnicas hemostáticas, que van desde la escleroterapia y electrocoagulación hasta el láser, dependiendo de la experiencia y recursos de los distintos centros hospitalarios. La resección de pólipos es una técnica frecuente que permite su diagnóstico diferencial y que en más del 95 por ciento de los casos es curativa por si sola, incluso en algunos tumores malignos. La descompresión y recanalización del color es otro objetivo de la terapia colonoscópica, permitiendo resolver numerosas urgencias como lo son la volvulación del colon y la seudoobstrucción intestinal aguda, que de esta forma evitan una cirugía o la posponen hasta que el enfermo esté mejor preparado. La colonoscopía intraoperatoria es otra novedosa aplicación que permite la complementación del cirujano y endoscopista para lograr un diagnóstico más certero y efectuar la solución más efectiva y menos agresiva